Objetivo No. 4
Avanzar en el acceso universal de los ciudadanos y ciudadanas a la atención primaria de salud, fortaleciendo los sistemas de prevención y detección temprana, además de la atención a enfermedades catastróficas y terminales

Avanzar en el acceso universal de los ciudadanos y ciudadanas a la atención primaria de salud, fortaleciendo los sistemas de prevención y detección temprana, además de la atención a enfermedades catastróficas y terminales

Los servicios sanitarios son un objeto de interés principal por parte de los ciudadanos y constituyen una parte importante del Estado de bienestar, cuya extensión y gestión, en el contexto de la globalización de la economía, está siendo cuestionada. Son también un área de interés económico creciente, tanto por su volumen como por las posibilidades inéditas de constituirse en una nueva área de negocio, en el contexto de la tercerización de las economías desarrolladas.

Gráfico 4. Principales problemáticas del sector salud en República Dominicana

A pesar de que no ha obedecido a un plan desarrollado de manera sistemática ni pensado de manera integral, la República Dominicana no ha estado al margen del desarrollo de prestaciones de protección social y definición de elementos de política social. Las prestaciones universales de garantías de la educación, salud, alimentación y empleo han sido consagradas en la Constitución de la República de 2010 y ratificadas en las leyes adjetivas y las que regulan las reformas sociales durante nuestra historia moderna de los últimos 50 años.

En la actualidad existen leyes suficientes y modernas, así como programas definidos, pero las acciones se llevan a cabo de manera desintegrada y carecen de coordinación efectiva.

Lo anterior se refleja en un conjunto de indicadores básicos de salud; República Dominicana sigue estando entre los países con mayores tasas de mortalidad neonatal y mortalidad infantil de la región.

Al año 2018, según datos de la OPS/OMS, la región de las Américas tuvo en promedio tasas de mortalidad neonatal de 7.7, y de mortalidad infantil, de 12.3 por cada 1,000 nacidos vivos, mientras que nuestro país obtuvo 15.4 y 21.4 respectivamente, es decir, el doble para ambos casos.

Queda en evidencia también que este problema de la alta mortalidad infantil se debe a que persisten en nuestro sistema de salud inconvenientes asociados a la baja calidad de la atención. En esencia, debido a las brechas acumuladas con los recursos humanos del sector, el equipamiento inadecuado de los hospitales y otros establecimientos sanitarios.

La insuficiente inversión pública en salud, la cual denota que mientras en los países miembros del SICA, el gasto público en salud, tanto per cápita como por porcentaje del PIB, entre 2010 y 2014, promedió 499 dólares (4.4 % del PIB respectivamente), en República Dominicana fue de 314.7 dólares (2.6 % del PIB).

Pero también, la no entrada en vigencia del primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud ha sido una retranca para la extensión de los servicios y lograr una disminución del alto gasto de bolsillo que golpea a las familias dominicanas cuando requieren costear productos y servicios de salud; sin dejar de mencionar que aún no se ha logrado la afiliación universal de la población al Seguro Familiar de Salud, sobre todo de los trabajadores independientes e informales y sus núcleos familiares, mientras que el catalogo de servicios de salud no responde al modelo de gestión de riesgos de salud y por debajo de las expectativas de los usuarios, dejando una cobertura muy limitada en atenciones de las enfermedades y condiciones de alto costo y complejidad.

Otra prueba fehaciente de cómo persiste la ausencia de controles eficaces en materia de la calidad de la atención en los hospitales públicos es que, a pesar de ser un reclamo constante de los pacientes y usuarios de la red publica hospitalaria, aún no existe un sistema automatizado de control de citas médicas que ayude a los pacientes a disminuir los tiempos de espera y una atención más oportuna, ya que al momento presente, numerosos usuarios siguen esperando hasta tres meses para consultar un especialista.

Todo lo anterior, unido a la descoordinación en la formulación y ejecución de políticas y estrategias sanitarias entre el órgano rector, que sigue siendo el Ministerio de Salud Pública (MSP), y la institución a cargo de la organización de la red pública de salud y la provisión de los servicios, el Servicio Nacional de Salud, y la ausencia de un sistema de información estadística y gerencial unificado hace que el país exhiba resultados muy pobres en materia de salud, frente a países incluso con menos auge de crecimiento económico que el nuestro.

Caminar hacia una cobertura universal con calidad

Al 31 de diciembre de 2018, el Seguro Familiar de Salud exhibe una afiliación de 7,774,137 beneficiarios, de los cuales 3,620,150 corresponden al Régimen Subsidiado y 4,153,987 al Régimen Contributivo, pasando la población cubierta en algún tipo de aseguramiento de un 22 % en el año 2001 a un 75 % en 2018. Aun así, nos deja el reto de afiliar unos 2.5 millones de personas más con derechos ciudadanos para recibir los servicios de salud.

El primer paso para lograr un verdadero cambio de dirección en materia de salud en el país es eliminar las barreras de acceso a una cobertura universal, que no solo garantice la cobertura y acceso oportuno de toda la ciudadanía, sino que los servicios sean provistos con calidad y oportunidad, al tiempo que pueda generar una reducción del gasto de bolsillo en salud de los hogares dominicanos.

Establecer la atención primaria como puerta de entrada al sistema

A través de los años ha quedado en evidencia que los modelos de atención basados en la Atención Primaria de la Salud (APS) representan la mejor respuesta ante los desafíos que enfrentan los sistemas sanitarios para conservar y fortalecer la protección social del derecho a la salud de las poblaciones.

Por consiguiente, estamos convencidos de que el fortalecimiento de la APS es el abordaje más incluyente, efectivo y eficiente para mejorar la salud física y mental, así como el bienestar social de la población dominicana, a la vez que la APS es la piedra angular de un sistema de salud para lograr la cobertura universal en salud prevista en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Sin embargo, para comenzar la atención primaria se pueden flexibilizar aún más los modelos de implementación, buscando primero mediante el consenso con todos los actores del sector, culminar con la organización de las redes regionales de salud, como forma de garantizar una ejecución más sostenible y equitativa de este modelo de atención.

Garantizar un espacio fiscal para la salud

Uno de los mayores desafíos de cualquier sistema de salud es poder emparejar el gasto a las necesidades de la población. En 2016, República Dominicana subió del puesto 75 que ocupaba en 2015 al 69 en el ranking de países por importe invertido en sanidad al año. Más que la cantidad gastada, es importante comparar el porcentaje del PIB que supone y en este caso la situación ha mejorado, pero continúa entre los países con un gasto público en sanidad bajo, en el puesto 107 de los 191 países que componen el ranking.

En materia de financiamiento, la salud no se puede ver como un gasto, sino como una inversión social. Por consiguiente, es necesario garantizar un espacio fiscal para la salud, asumiendo el compromiso de un aumento gradual del presupuesto público destinado al sector, tal como lo proponen los principales instrumentos de planificación estatal: la Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030 (END) y el Plan Plurianual del Sector Público, pasando de un 3 % del PIB en 2020 a un 5 % en 2030.

Recursos que generen un impacto no solo en materia de curación de las principales enfermedades, sino que promuevan estilos de vida saludables con un enfoque preventivo; aumentar los incentivos y mejorar las condiciones laborales del personal que presta servicio en los hospitales y centros públicos de atención primaria.

En todo caso, es imprescindible visualizar la carga presupuestaria en su justa dimensión, esto es, considerando el aporte del Estado como empleador en las cotizaciones de la Seguridad Social, y desde este punto continuar con el necesario aumento gradual del presupuesto destinado a Salud.

De igual forma, otra vía que pudiera estudiarse para asegurar que el gasto público en salud destinado a todos los prestadores públicos y autogestionados mediante asignación presupuestaria se invierta directamente en los usuarios de los servicios es que el mismo se realice como aportes directos del Gobierno Central por vía de la Tesorería de la Seguridad Social.

Desarrollar inversiones en infraestructura y tecnología hospitalaria

Uno de los principales destinos del aumento del presupuesto público para el sector salud es para el desarrollo de un plan de construcción y equipamiento de nuevos establecimientos de salud (centros de atención primaria, hospitales, laboratorios y centros de diagnóstico, maternidades, etc.), así como el remozamiento y mantenimiento de los establecimientos existentes, acorde a la demanda de servicios de la población dominicana y las nuevas tecnologías en salud.

Todo esto siguiendo las mejores prácticas en materia de transparencia, sostenibilidad y viabilidad económica de las inversiones, involucrando al sector privado, los gremios profesionales de la salud, asociaciones de pacientes, las instituciones de educación superior y otras organizaciones de la sociedad civil como principales veedores y cuidadores de estas infraestructuras y equipos.

Aun así, es preciso adecuar la normativa de compras y contrataciones del Estado a fin de que se ajuste a los requerimientos del sector salud en cuanto a adquisición de nuevos equipos e insumos, sobre todo en lo referente a la oportunidad y calidad de estos productos y servicios, ya que en múltiples ocasiones ha quedado en evidencia que la actual normativa en ese sentido constituye una traba para el sector a nivel estatal.

Al mismo tiempo, con la creación de un centro de evaluación de tecnologías en salud, se estaría además estimando el valor y contribución de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta, por igual, su impacto económico y social.

Rectoría y gobernanza: reformas necesarias de las leyes de salud y seguridad social

En resumidas cuentas, todas las problemáticas mencionadas son una muestra de que en el actual sistema de salud existe un problema estructural de fondo, que no disminuirá hasta tanto no se arribe a un pacto social que, además de consignar un aumento gradual del presupuesto de salud, asigne estos recursos según la demanda de los servicios y el desempeño de los establecimientos prestadores, y que augure el fortalecimiento de la capacidad gerencial del MSP.

Por igual, se hace necesario que la red de servicios se descentralice aún más, y un paso vital en tal dirección sería la aprobación del reglamento interno del Servicio Nacional de Salud (SNS), que aún a cuatro años de promulgación de la Ley 123-15 que dio inicio a la separación de funciones no ha podido ser aprobado.

Otro paso significativo sería la continuación de la reingeniería del Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social, como lo disponen las leyes 42-01 y 87-01, que no es más que garantizar la afiliación y protección de todos los dominicanos, asegurando costos de los servicios y del Plan Básico de Salud compatibles con la capacidad contributiva del Estado, de las empresas, de los trabajadores y de la población en general.

Para ello debe hacerse una revisión y puesta al día de la Ley 87-01, que en primer lugar otorgue mayor capacidad resolutiva al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), regulando o modificando la figura del veto, a los fines de agilizar el proceso de toma de decisiones.

Otro requerimiento de importancia es actualizar el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud vigente, ya que hoy día está desfasado y va en discordancia con los procedimientos y medicamentos modernos que indican los médicos a sus pacientes. Ante este reto de extender la cobertura, actualmente la discusión entre los actores se centra en elevar el per cápita y aumentar las prestaciones, todo ello con estudios de base que permitan asegurar la sostenibilidad financiera.

Por consiguiente, para alcanzar la cobertura universal de salud resulta indispensable que los sistemas de servicios de salud se organicen en forma de redes según niveles de complejidad, que se garantice las atenciones de primer nivel en forma oportuna, con calidad y capacidad resolutiva adecuada, y se fortalezcan los enfoques de promoción de la vida saludable y de prevención de los principales problemas y necesidades de salud de la población.

Resulta igualmente necesario que se reduzcan las barreras de acceso a los servicios vinculadas a la capacidad de pago de las personas y se fortalezca el acceso equitativo a las atenciones integrales de salud.

Componentes programáticos de salud y seguridad social

Hasta tanto se establezcan los compromisos sociales con todos los actores que inciden en el escenario político, económico, empresarial y laboral, y aprovechando algunos de los programas ya existentes, en una primera etapa debemos enfocarnos en aspectos muy esenciales, como son la alimentación, la educación básica y la salud encarada desde sus más amplias dimensiones.

Dado nuestro índice de pobreza, el nivel de desempleo y la alta informalidad laboral que existe en nuestra sociedad, este sistema deberá construir una arquitectura de bienestar capaz de enfrentar una serie de riesgos relativos a la protección de la tercera edad, a la prestación de servicios sociales, a la creación de mecanismos de manutención de renta individual y familiar (especialmente a los infantes y adultos-mayores) y a la creación de sistemas de salud y protección sanitaria adecuados para la convivencia urbana.

El mismo deberá enfrentar los desafíos del mercado laboral y la reinserción a través de la educación. De igual manera, deberá reforzar el desarrollo de la seguridad social tanto para los regímenes contributivos como para los pobres e indigentes sin capacidad o poca capacidad contributiva.

INICIATIVAS

  • Convocar a los actores del sector Salud a la participación en sesiones de diálogo y consenso con miras a firmar el Pacto de Salud, para implementar la estrategia de atención primaria de salud, medicina preventiva y la adecuación de la ley 87-01.
  • Implementar Unidades de Atención Primaria (UNAP) y Centros de Atención Primaria (CAP).
  • Implementar Policlínicos; uno por cada hospital de referencia regional y uno por cada hospital de referencia provincial.
  • Impulsar la creación de 4 Ciudades Amigables al Adulto Mayor (CAAM), una por cada región y el gran Santo Domingo.
  • Crear 10 Hogares de Abuelos en los municipios con mayor población de adultos mayores, que provean servicios coordinados de manera conjunta por el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de Cultura, el Ministerio de Deportes y la Sociedad Dominicana de Geriatría.
  • Fortalecer el programa de formación de los profesionales que conforman el núcleo básico de las UNAP, sobre todo los especialistas en medicina comunitaria y familiar.
  • Convertir la Residencia de Medicina Familiar en una residencia que forme especialistas en Medicina Comunitaria y Familiar, siendo el primer año para medicina comunitaria y el segundo año para medicina familiar.
  • Crear talleres para la formación de 6,000 promotores de Promoción y Educación para la salud, en coordinación con INFOTEP, que se integrarán como personal de las UNAP a razón de un promotor por cada 500 habitantes.
  • Desarrollar y ejecutar un Plan Nacional para la Reducción de la Mortalidad Neonatal, Materna e Infantil.
  • Desarrollar el programa de creación de Municipios saludables, en coordinación con las Alcaldías, para incentivar los lugares destinados al ejercicio físico y la recreación.
  • Dotar a las UNAP de glucómetros para el tamizaje de la diabetes.
  • Crear clubes de diabéticos que provean educación nutricional, conocimiento de la patología y recomendaciones de salud a los pacientes.
  • Crear un registro de pacientes diabéticos, vinculado a la UNAP correspondiente a su lugar de residencia, que provea los medicamentos requeridos para el tratamiento de su condición de salud.
  • Fortalecer los programas de prevención y atención en salud sexual, haciendo énfasis en el cáncer cervico-uterino, cáncer de mama y cáncer de próstata.
  • Promover hábitos y estilos de vida saludables, que contribuyan a la disminución de la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles (cardio-vasculares, endocrinológicas, respiratorias y cáncer).
  • Fortalecer el sistema de referencia y retorno de pacientes e implementar el expediente médico digital único.
  • Asegurar la disponibilidad de una cama de cuidados intensivos por cada 10 camas de dotación normal, en los hospitales provinciales/regionales y de referencia nacional, en consonancia con el indicador de la OPS.
  • Creación de 6 hospitales para pacientes ambulatorios.
  • Convertir todos los hospitales regionales en hospitales de autogestión.
  • Fortalecer los programas de Medicamentos de Altos Costos, Prevención y
  • Atención Integral para pacientes con enfermedades crónicas, creando mecanismos de suministro a domicilio.
  • Instalar 40 Farmacias del Pueblo en los municipios que no cuenten con alguna.
  • Construir dos hospitales de traumatología y cirugía, uno en la Región Sur y otro para la región Este.
  • Construir dos hospitales materno infantil, uno en la Región Sur y otro para la región Este.
  • Impulsar ante el CNSS un aumento de la cobertura para medicamentos ambulatorios de RD$8,000 a RD$15,000 por afiliado.
  • Afiliar 3 millones de dominicanos a la Seguridad Social, incluyendo los adultos mayores de 65 años.
  • Redefinir los mecanismos de financiamiento de cara a alcanzar la cobertura de afiliación universal al Seguro Familiar de Salud, a la mejoría sustancial de las prestaciones de servicios y la disminución del gasto familiar de bolsillo.
    • Transformar el financiamiento de los servicios de salud ofertados por la red pública desde el presupuesto histórico a la financiación del aseguramiento en salud, como forma de alcanzar la cobertura universal.
    • Establecer un Plan Básico de Salud único para todos los regímenes, con las mismas coberturas y los mismos costos.
    • Implementar la estrategia de atención de las enfermedades de alto costo a través de la cobertura del Plan Básico de Salud.
    • Redefinir de manera sistemática y regular el catálogo de prestaciones para incluir nuevas formas diagnósticas y de tratamiento, en consonancia con las necesidades de la población y la disponibilidad financiera del sistema.
    • Definir una política nacional de medicamentos que priorice las fórmulas más efectivas, disminuya los costos de la dispensación y facilite la inclusión de nuevas fórmulas que surjan.
    • Disminuir el gasto de bolsillo de las familias del 42 % actual al 20 % en cuatro años, estableciendo un sistema de copagos basados en el nivel socioeconómico de los afiliados, de acuerdo con el quintil de ingresos al que pertenezca el cotizante para poner fin a la principal queja de los afiliados al SFS del Régimen Contributivo.
  • Universalizar la cobertura del fondo de accidentes de tránsito a toda la población, redefiniendo las fuentes de financiamiento y ampliando y haciendo eficiente su cobertura.
  • Fortalecer la regulación con el objetivo de alcanzar armonía entre los actores con la disminución de la conflictividad entre las Prestadoras de Servicios de Salud y las ARS, y orientar el Sistema al logro de las metas del Sistema Nacional de Salud.
  • Establecer mecanismos de pagos estandarizados que se encuentren relacionados al logro de metas sistémicas de mejoras de indicadores, que alcancen, mínimamente, los siguientes objetivos:
    • Implementar programas de detección temprana y control de la hipertensión arterial.
    • Implementar programas de detección temprana y control de la diabetes, del sobrepeso y la obesidad;
    • Implementar programas de tamizaje para la detección temprana de los principales cánceres;
    • Promover el incremento del parto vaginal y la disminución del parto por cesárea, de manera que se invierta la relación parto/cesáreas de 20/80 a 60/40 en 4 años;
    • Establecer metas institucionales de disminución de la mortalidad materna e infantil en congruencia con las coberturas efectivas de nuestro sistema sanitario.
  • Disminuir la burocracia sistémica de los procesos por parte de las ARS en los siguientes rubros:
    • Facilitar los procesos de inclusión y contratación de prestadores de servicios de salud en las redes de servicios de las ARS;
    • Minimizar los tiempos de autorizaciones de servicios a los afiliados garantizando las coberturas efectivas,
    • Estandarizar los procesos de auditoría, facturación y pagos de forma que disminuyan la burocracia y el gasto administrativo, tanto a ARS como a PSS.
    • Establecer un sistema estandarizado de honorarios y tarifas controlados por el Sistema.

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       Leonel Fernández Presidente 2020
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